“渠縣醫療保障局四級調研員湯德恒涉嫌嚴重違紀違法，目前正接受渠縣紀委監委紀律審查和監察調查。”10月20日，達州市紀委監委的一則“權威發布”，再次引發社會對醫保基金監管的關注。這也是繼該縣醫保局兩任原局長代某、覃某于去年9月和今年6月先后被查處后，該局近期第5名被立案查處的干部。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關乎社會穩定，關乎人民健康幸福。今年以來，省紀委監委聚焦醫保基金管理領域突出問題，聯合省醫保局、省法院、省檢察院、省公安廳等多部門開展專項整治，嚴肅查處內外勾結欺詐騙保、違規獲取醫保基金以及監督管理中存在的不正之風和腐敗問題，督促相關部門切實扛牢責任，確保每一分醫保基金都用于增進人民群眾健康福祉。

強化辦案引領 深挖徹查問題

成都市新津區醫保局原副局長陳某在醫保住院費總控額度分配、醫保基金監管等事項上為他人提供幫助，改任非領導職務離開新津區醫保局后仍利用影響力協調辦事，收受錢款107.4萬元；遂寧市安居區疾控中心原主任朱某某在擔任區醫保局副局長期間，通過直接修改醫院收入數據、向上浮動醫保基金預算限額等方式，幫助某精神病醫院違規獲取醫保基金720余萬元……

自專項整治部署開展以來，全省各級紀檢監察機關以案件查辦為引領，立足監督主責，積極謀劃、主動作為，以案件查辦質效的不斷提升，推動醫保基金管理領域突出問題專項整治強勁破局。

落實辦案引領，首先要緊盯重點崗位、重點人員，特別是緊盯領導干部和“一把手”等人員，對問題線索重點排查、優先處置。全省各級紀檢監察機關采取督辦、提級辦理、領導包案等方式，對性質惡劣、社會關注度高的重點案件進行嚴查快辦，持續強化震懾效應。

同時，紀檢監察機關更加注重解決涉及群眾可感可及的具體問題。“聚焦醫療機構重復收費等帶有一定普遍性、與群眾利益密切相關的問題，梳理選取‘小切口’作為整治重點，指導各市（州）因地制宜開展針對性整治，以查辦‘一類案’推動解決‘一件事’。”省紀委監委相關負責人表示。

自貢市在省紀委監委指導下，全面整治村衛生室“拒用醫保報銷”問題，引導88名村醫主動說清問題，推動986家村衛生室全面恢復醫保報銷，為群眾節省醫療費297萬余元。巴中市在省紀委監委指導下，以藥品“非集采”問題為突破口，挖出某縣級醫院院長違規集采、非法收受藥品供應商賄賂問題，通過該案排查問題線索25件，立案18人。

辦案引領不斷強化，專項整治成果顯著。前三季度，全省紀檢監察機關立案2916人、留置165人，督促推動全省醫保部門檢查定點醫藥機構3.7萬家，行政處罰1155家，解除醫保服務協議4080家，追回醫保基金17億元。

醫保基金管理領域問題突出、屢禁難絕，腐敗滋生的土壤和條件尚未完全鏟除。紀檢監察機關運用系統思維，堅持案件查辦與問題整改、制度完善相銜接，深刻剖析職能部門與行業領域存在的制度性、根源性、深層次問題，實施靶向整治，提升治理能力。

自專項整治部署開展以來，全省紀檢監察機關秉持查改治一體貫通理念，制發紀檢監察建議書686份，推動各級職能部門、定點醫藥機構累計整改問題6.2萬個，健全制度3324個，返還群眾財物折合金額5834萬元。同時，督促醫保部門同步推進專項整治、完善監管體系、優化便民服務，持續提升群眾看病用藥安全性、可及性和可負擔性。

渠縣紀檢監察干部借助智能審核系統，圍繞醫保服務、審核行為、風險點位等環節開展全鏈條監督。圖／周玉潔

堅持協同作戰 凝聚整治合力

“被騙走的‘救命錢’終于追回來了。”11月4日，雅安市首例集“信息獲取—盜刷套現—銷贓分贓”于一體的跨省流竄盜刷醫保卡職業騙保團伙被打掉，團伙2名骨干成員分別被判處三年有期徒刑，被套取的20余萬元醫保基金成功追回，當地34名群眾積壓多時的憤懣情緒終于得以平復。這一成果的取得，得益于聯合辦案機制的建立與完善。

紀檢監察機關在監督執紀執法中發現，類似雅安市盜刷醫保卡職業騙保案等大案、難案，依靠單一執紀執法力量不易取得實質性突破。省紀委監委組建專項整治工作專班，督促醫保、衛生健康、公安、市場監管等部門建立整治聯絡機制。市縣兩級紀檢監察機關建立健全“紀檢監察+行業部門”雙專班機制，推動專項整治走深走實。

雅安市紀委監委以助力打掉上述職業騙保團伙為契機，通過雙專班機制持續發力深化治理，目前已督促醫保、衛生健康等部門梳理排查選擇性執法、內外勾結欺詐騙保等崗位風險83條，完善交叉執法、信息核驗初審復審分離等防范機制109個，健全醫保基金管理制度8個，建立打擊誘導就醫、異地就醫現場核查等監管機制14項。

在基層一線，各地紀檢監察組織結合實際建立協同作戰機制，著力破解“單打獨斗”問題。在攀枝花市，東區紀委監委建立分片包干責任制，整合紀檢監察室、派駐紀檢監察組和鎮（街道）紀（工）委力量，組建4個駐點監督協作片區，形成“室統籌管理、組協調配合、地攻堅突破”的工作格局。

協作提升合力，重要指標之一是起底的案件線索數量和質量穩步提升。“我們組織對近三年來涉及醫保基金管理的問題線索開展全面排查，并對巡視巡察、審計等發現的問題及其整改情況進行‘回頭看’，深挖問題線索。”省紀委監委相關負責人介紹，各級紀檢監察機關推動醫保部門組織定點醫院、定點藥店等開展自查自糾，督促醫保、財政、衛生健康、藥監等部門列出問題清單，移交問題線索。

自專項整治部署開展以來，全省紀檢監察機關不斷壓緊壓實各單位主體責任，協同聯動增強合力，統籌推進紀檢辦案、司法辦案和監管辦案，堅決守牢醫保基金安全底線。截至目前，市場監管部門查處價格違法案件144件，藥監部門查處各類違規購銷藥品案件519件，公安機關偵破醫保欺詐騙保犯罪案件78起、抓獲犯罪嫌疑人415名、打掉犯罪團伙21個。

探索數字賦能 完善治理體系

醫保基金資金量大、涉及面廣、監管難度高，僅依靠傳統的“人防”模式，往往被動滯后，難以實現有效監管。為此，全省各級紀檢監察機關積極會同醫保、衛生健康等部門構建大數據監督模型，動態監測、及時發現疑點問題。

以內江市威遠縣為例，當地依托全省首個“醫保天網”智能監控平臺，全覆蓋提取747家“兩定”機構近兩年的醫保基金數據，對照《違規違法行為清單》精準篩查可疑行為和問題機構，借“智”國家飛行檢查組成員、醫院專家等專業力量，對違規使用醫保基金行為開展“靶向”核查。截至目前，當地已處置問題線索64件，立案查處收受供應商賄賂、向養老院“返點”等問題52人，解除、終止112家醫藥機構“兩定”協議，清繳追回醫保基金1425.11萬元。

大數據監督的核心優勢在于預警。針對醫保基金報銷個體多、資金流量大、就醫數據雜等特點，廣安市廣安區聚焦醫院、藥店、診所等主體構建“三軸六維”大數據分析模型，歸集并實時更新診療記錄、用藥數據等信息3.3萬余條，智能識別重點人員高頻住院、檢驗檢查異常聚集等23類風險特征。截至目前，已發出高風險預警200余條，為精準監管提供了有力支撐。

自專項整治部署開展以來，全省各地持續深化大數據監督應用，推動醫保監管實現從“事后處置”向“事前預警”、“線下抽查”向“云端監測”、“點位排查”向“系統治理”轉變，構建起涵蓋事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環監督體系，深挖違規使用醫保基金行為背后的利益鏈條，從根本上扎緊醫保基金“錢袋子”。

達州市紀委監委通過大數據建模梳理出問題20余項，并組織力量實地走訪各縣（市、區）醫保局及定點醫療機構，發現問題線索14件。瀘州市紀委監委推動相關部門創建頻繁住院等6個監管模型，實現對全市 76家醫療機構診療行為動態監測，從病例數據中篩查重復收費、過度診療等問題。

探索數字賦能監督，最終目的在于鏟除腐敗滋生的土壤和條件，推動治理體系完善與治理能力提升。四川以大數據賦能醫保基金領域公權力監督，將正風肅紀反腐與深化改革、促進治理、推動發展貫通起來，讓監督更好地融入治理，在治理中發揮監督作用，在監督中提升治理效能。

在宜賓市，紀檢監察機關進一步發揮全國醫保反欺詐大數據監管試點優勢，創建“異地就醫監管、重點藥品和耗材監測”2項14個監管模型，通過大數據比對分析和智能研判，實現對欺詐騙保和違規使用醫保基金問題的快速預警，有力保障了當地城鄉居民醫保基金安全平穩運行。（作者：王兆偉）